“中國的醫生非常努力?！?/p>

【資料圖】

一位在醫療系統工作十余年的醫生在得知界面新聞記者想聊聊醫藥反腐話題后，飛快的回復了這樣一段話。但在這句話之后，對話的速度就稍稍降了下來。

這其中的原因也顯而易見，因為在任何一個領域，效率和公平都是兩難之選，很難在幾秒鐘之內用言語權衡清楚。這名醫生最終也沒有正式的接受采訪。這可能也是更多中國醫生近期的心態。

8月以來，醫藥反腐話題熱度持續。一方面是新聞上“受賄100套房的院長”，另一方面是“薪資1600元的普通醫生”，極端的案例下，是否身處醫療行業的人都涌動著想法。輿論先是以不放過一個壞人的姿態迅速炒熱，再是以不污蔑一個好人的名義開展反思。

千千萬萬個普通醫生、他們如何思考反腐、如何看待醫療系統的領導或是大咖們“出事”、又將審視自身命運？

反腐，和我有關系嗎？

“反腐它和我有關？”來自華東地區市一級三甲醫院的臨床醫生張慶文如是表述他的困惑。

碩士畢業后，張慶文加入了他目前的工作單位。至今，他上班超過兩年半。在接受界面新聞記者采訪時，他剛結束了和患者家屬的第四輪溝通。在他看來，已經針對某種藥物講述了三輪不建議使用及其理由，是非常清晰的表達，但不明白患者家屬為何還要反復追問——“是問著問著就可以用了嗎？” 這樣的不明白充斥著他的工作日常。

在國內，像張慶文一樣的基層醫生并不少。他們目前同樣身處醫藥反腐風暴引發的洪流中。

在2022年8月，國家衛生健康委召開的新聞發布會上，國家衛生健康委科教司監察專員劉登峰介紹，截至2021年底，全國醫師數量已達到428.7萬人。如果按照八成比例為普通醫生，即沒有行政職務、職級較低的醫師來估算，國內有超300萬數量的普通醫生。

在張慶文看來，反腐和他們普通醫生的關系就是：“我一毛錢都沒拿到”。

不過，自近期的醫藥反腐開展以來，張慶文也發現，“某院領導被抓了”的消息正在傳，學術會議也宣布取消。這些都能讓他清晰地感受到反腐工作正在開展。

除此之外，日常工作中，患者質疑醫生是否亂開藥的情況也在變多。

當然，張慶文沒告訴患者的是，“藥代不會找我”。

藥代不怎么找張慶文的道理不難理解。目前，隨著醫藥反腐工作的推進，藥代和醫生之間錢權交易的種種正在被大量披露。而作為一個資歷很淺的“小醫生”，這一群體擁有的權力非常有限，或許不值得藥代花費非常多的心力。

在中國，醫療機構和醫生，都是個存在等級的地方。

例如，醫師的職稱就包括初級職稱、中級職稱、副高級職稱、正高級職稱，它們對應住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師。這一點，廣大患者在掛號的時候也會有體會。

而如果在社交媒體檢索“醫生的進階之路”、“醫生怎么成為院長”一類的關鍵詞，答案見仁見智。但總結它們的共性會發現，從普通的住院醫師成長為主任醫師所耗費的時間非常漫長，一位本科畢業到主任醫師大約要花15年；至于成為院長，可能首先得是出身于強勢科室的主任；他的個人能力、人脈關系等等都會納入考量。

用一位已經工作了六年的主治醫生徐凱的話來說就是，“醫院其實像一個金字塔，或者說，一個白骨皚皚的白色巨塔，它一級壓一級，下面有很龐大規模的底層醫生，大部分都是被壓榨的對象?！?/p>

據徐凱介紹，雖然他所在的醫院目前受醫藥反腐的影響是實打實的，而他的心態更多的為“吃瓜”。據徐凱觀察，眼下行業內的各大醫院肯定難以見到醫藥代表的身影，醫療會議也停了不少。

例如，由于醫藥反腐，教授們都不敢出去開“飛刀”。隨之而來的就是，“我們現在一堆手術，來者不拒，手術量多得飛起，教授們都在醫院瘋狂做手術”。徐凱在給記者留言時，已經接近凌晨一點。

再如，徐凱所在的醫院在開反腐會時，給了醫生們一個賬號，交代的話是“你們自己退”。作為一個醫院工齡六年的打工人，他知道這個號和他沒有關系，也知道前述指令是專門說給專家、教授這一級別的人聽的?！拔也恢浪麄兊降淄肆藳]，但肯定有震懾作用”，徐凱表示。

“小醫生”需要的不是解決低收入而是提高收入

對于反腐，張慶文另一個觀點是，“怎么樣才能對行業最好？”他這一觀點，它其實包含了兩個部分。一是，如何在收入上激勵醫生。二是，如何在個人發展上引導醫生。

當前有關腐敗的輿論中，涉及了不少關于醫生收入的討論。

薪資數據方面，據丁香園《2021年度中國醫院薪酬調研報告》，以腫瘤科為例，正高職稱年薪、副高職稱年薪、中級職稱年薪、初級職稱年薪的數據分別為28.8萬元、24.2萬元、19.5萬元、16.7萬元。這一數據顯示的是，不同職稱的醫生，在收入上存在差異。

另據人民網2021年報道，《中國統計年鑒-2021》顯示，在其統計的18個行業門類中，非私營單位就業人員平均工資排在前三位的分別是“信息傳輸、軟件和信息技術服務業”、“科學研究和技術服務業”、“金融業”，人員的平均工資約17萬、14萬、13萬。

并且，前述統計文本中，“衛生和社會工作”的排名是第五位，人均工資是11.5萬元。也就是，醫生群體在國內肯定不能算低收入者。

如此一來，醫生的工資問題，與其說是解決低收入的問題，更準確的說法應當是，如何提高收入的問題。

毫無疑問，醫生是一個門檻較高的行業，它需要大量的前期培養。同時，這個職業的工作量和工作壓力也非比尋常。

徐凱表示，在國內當醫生，本碩博加上規培，前前后后十余年。上班之后，疲憊的程度是，一個院區一天有大幾百臺手術，8點上班直到第二天凌晨3點都在手術室。并且，和其他工作相比，醫生的職業直接和人的生命相關聯，“人都是算得出來賬的”。

基于此，徐凱認為，無論是以藥養醫還是受賄，實則是一種曲線的補償。

張慶文則表示，收入問題是個人選擇問題。他認為，其現階段個人收入水平和工作量還是比較匹配的，但也確實是因為其所在醫院相對而言沒那么“卷”，個人長期本地生活，沒有買車買房的想法。他也承認，如果一個外地來的醫生，則面對的生存環境是不一樣的。

和張慶文現階段還沒有更多的考慮未來職業發展相比，徐凱對醫生的職業思考的表述中，流露了極大的悲觀。他說，“在中國當醫生很沒意思”。徐凱的這句話，用另一種說法可以表達為，“晉升艱難、出路渺茫”。

在外科畢業后，徐凱去了麻醉科。在這個崗位上，他能見到形形色色的醫生。其中，不乏那些連續上班40個小時的年輕醫生。而和三天兩夜都在拼命的年輕人生相比，一個醫院的專家、教授在社會上擁有的聲量顯然更大，也擁有更多財富。

由于站在手術臺邊，徐凱也知道，“教授在一個病人診療里面出的力就5%，95%的事是別人做的，特別是一些比較短平快的手術，要不就不上，或者上臺十幾分鐘，剩下的其他事情都是下級在做，但可能拿錢最多?！?/p>

徐凱認為，國內醫療系統的生產關系非常落后，人身依附的情況也客觀存在。并且，和小醫院相比，此類情況在三甲醫院更嚴重，內斗時常發生。他認為，如此落后的生產關系至今沒能被打破的一重原因在于，醫生的“人上人”邏輯從未被打破。

徐凱表示，以小醫生做科研為例，在頭部醫院為學術論的風氣下，依靠個人顯然難于登天，若再以主治醫生要上夜班為例，如果不晉升，帶著主治醫生的身份得上一輩子上夜班。但變數是，一旦位至副高，就可以帶組成為他人的老板，成為了“人上人”。

中國醫生面對的壓力當然還包括其晉升之路的不容易。簡單來說，醫生的晉升指標包括學分、論文、課題等等。但是，一個在頭部醫院上班的醫生，工作量是非常飽和的，而要在這樣的狀態里做科研，疲憊程度可想而知。

并且，這種艱辛還不僅僅是體力的付出，因為，最淺顯的道理是，無論是高級別的課題還是頂尖期刊的發文，是需要“擠破頭”和“抱大腿”的。而在頭部醫院，對高級別的課題和期刊發文屬于標配。

另一方面，雖然國內時常都有要破除“唯科研論”的觀點提出，但時至今日，由于醫療系統內依舊缺乏科學有效的體系去評判醫生的能力，科研數據恐怕也是最容易量化和相對公平的方式。但它也使得，醫療體系內階層和權力固化的程度會不斷加深。

如此一來，在單打獨斗沒有機會，既有規則不容置疑，成為“人上人”的獲益又很大的封閉體制內，大部分醫生的選擇是——卷。用徐凱的話說，“超過人類極限的卷”。而這一過程的悲劇性在于，這樣的“卷”，它一代又一代地傳了下來，形成惡性循環。

在談及對當前反腐浪潮的看法，徐凱表述為“樂見其成”。這一發言首先有一定比例的情緒宣泄，但也包含著第二層意思。徐凱認為，它給了醫生重新思考自身職業生涯終極目標的機會。

徐凱表示，當前的醫藥反腐，它打破了人上人的邏輯鏈，因為小醫生會看到，他們持續奮斗的終點已經出現了變化，也就是，即使當了主任教授，也一樣拿不到錢，那就更沒有必要那么卷，如此一來，改變就會發生。

如果對比其他發達國家，在公共衛生醫療體系內獲得如此快捷便利的?？漆t療服務，對動輒“做個CT排半個月，切個腫瘤等半年，直到擴散”的發達國家民眾來說，是不可想象的。

徐凱認為，國家的醫療資源是有限的，在維持如此廉價又及時的醫療之際，公立醫院付出了很多，如果用一個詞概括，就是“效率”，但它同時又導致了醫生的疲于奔命、灰色收入及腐敗。

截至目前，也沒有更有想象力的解決辦法出現。歸根究底，基于優質醫療的稀缺屬性，公共衛生醫療體系的建立在全世界都是難題。

而早在2013年，《民生周刊》就發表過《解放醫生才是根本出路》的文章。前述文章中，醫改專家、北京大學國家發展研究院教授劉國恩就表示，“解放醫生、開放市場、分級診療才是中國醫改的出路。”

更關心醫保支付

談及醫藥反腐，張慶文的核心觀點是，反腐可能和“上面”關系更大，是在“反權力”。

張慶文說的“上面”，是指醫院的院長書記們和一些大主任。據張慶文觀察，院長書記可以管理的事情包括醫療設備審批、藥品進院、新技術應用、臨床試驗開展等等。因為權力較大，所以可能產生的腐敗機會也更多。

事實上，若是觀察目前官方公開的“腐敗名單”，院長級別的管理人員確實是首先被查處的人群。據《財新》統計，截至8月9日，各地紀監委發布的公告中，累計154名醫院院長級管理人員被查。

同時，張慶文認為，反腐肯定也不是針對臨床醫生。不過，他覺得自己的工作還是被反腐影響了，“我們這些人就是小嘍啰，但現狀是，給患者看病的是我們，我們現在也首先受到了傷害，患者的不信任和質疑都表現得很明顯，給他們開兩個檢查單，就要開始解釋了?！?/p>

張慶文說不清反腐的原因和目的，但他覺得，目前的醫療環境中，醫保問題是最嚴重的問題，也是最應該被解決的問題。

作為一個內科醫生，張慶文每天更多的工作內容是和患者接觸，包括和患者解釋疾病、診療方案和用藥。但在解釋的過程中，他常常遇到的問題有兩種。

一種是，為何一個新聞里宣布已經進醫保的藥，患者卻沒有辦法使用醫保支付此藥。答案其實是醫保支付有適應癥限制，而患者的疾病狀況不盡相同。

第二種是，醫療機構有大比例的基藥指標，它使得醫生和醫院需要優先使用基藥，但由于基藥效果一般，代價就會是用藥時間的延長，患者有疑問。

張慶文舉例稱，例如，黃疸病人的常規治療用藥是注射用腺苷蛋氨酸；和注射用藥相比，口服用藥的效果可能不太好，會有患者出現住院兩周也沒降多少的情況，但注射用腺苷蛋氨酸的醫保支付要求是肝衰竭；臨床遇到的困難是，肝衰竭并不常見，可黃疸情況不少，那對于患者來說，選擇就變成了——住院更久或是自費。

于是，矛盾就出現了，因為無論是不能用醫保支付，還是長時間用藥不見好，都會被患者認為——“醫生黑心”。

與此同時，張慶文提出，這一現狀對于患者而言極不公平。一方面，“一些藥，要病很重才能用醫?！?，另一方面，醫院沒有完成基藥量的時候，原研藥的數量很有限，那患者就難以用到療效更好的藥。

“這個事情其實是對有錢的人更有利，因為有錢人他本來也不在乎這點，他可以享受到好的醫療、好的藥物，但是窮人不一樣，窮人他只能靠醫保?！焙推胀ɑ颊呦啾龋卺t療體系內工作的張慶文會更容易感受到近些年醫改對患者的影響。

在國內，患者的通俗認知是“我看病我買單”，這一觀念是基于個體的就診體驗，它同時包括患者個人刷醫?；蚴莻€人自費的體驗，看似與醫保無關。但實際上，無論是個體支付時的醫保報銷比例，還是國家宏觀層面的醫保調控，它都指向了醫保在國民醫療中的基礎地位。

在數據層面，若是以基本醫療保險基金（2020年后含生育保險）為例，2018年-2022年，其總支出分為17607.65億元、19945.73億元、20949.26億元、24011.09億元、24431.72億元。這一系列數據顯示的是醫保需要支付的數額在不斷增多。當然，在同一時期，國內基本醫療保險基金的總收入和累計結余數據也在增長。

但是，能支撐國內醫保繼續保持龐大體量并平穩運行的原因之一在于，據《經濟觀察報》，2023年，居民醫保個人繳費部分已經由2022年的350元/人上漲至380元/人，而在2011年-2013年，個人繳費維持在60元/年左右。也就是，近十年個人繳費的漲幅達到5倍以上。

同時，國內老齡化的趨勢加深，2012年-2021年，全國65周歲及以上老年人口數量從12777萬人漲至20056萬人，占全國總人口比重從9.4%漲至14.2%。并且，這一時期，65周歲及以上老年人口撫養比已經從12.7%漲至20.8%。然而，2022年，國內新生人口數量956萬，降至60年以來的新低。

這一切都意味著，醫保的支付能力正在接受考驗。

（文中采訪對象皆為化名）

（文章來源：界面新聞）

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